关于市政协十二届三次会议第3246号提案的答复

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　　（2014）连人社发第118号

关于市政协十二届三次会议第3246号提案的答复

高慧委员：

　　您提出的《关于调研全市医保基金管理的建议》收悉，经研究，现答复如下：

　　城镇职工医疗保险基金坚持以收定支、收支平衡、略有结余，财政不兜底。保证医保基金收支平衡、平稳运行，才能保障参保人员的医保待遇得到落实，才能促进医疗卫生事业的良性发展。医保基金运行管理中，要考虑到提高参保人员医保待遇、降低参保人员医疗负担，同时也要考虑到医疗机构医疗费用合理增长、良性发展，更要考虑到医保基金年度收支平稳。加强医疗保险基金收支预算管理、完善医疗保险基金监管制度、改革医疗保险付费方式一直是我们工作的重点和难点。

　　一、医疗费用增幅高于医保基金收入增幅，成为影响医保基金安全运行重要风险因素

　　近年来，市人社部门加大扩面征缴力度，城镇职工医保的参保人数年平均增长为5.9%，医保基金收入年平均增长为17%，医疗保险平均缴费基数位列全省中游。由于参保扩面空间越来越小，依靠每年提高缴费基数，基金收入增幅将会趋缓，但医疗费用增长势头不减，目前市区基金支出年平均增长达20%以上，住院费用年平均增长20.3%，住院人次年平均增长14.9%；市区职工医保统筹基金累计结余可支付月份也在逐年降低。但市区定点医院却在逐年发展壮大，三级医院由2008年的2家发展到2013年的6家。

　　二、医保基金管理具有复杂性

　　职工基本医疗保险基金坚持以收定支、收支平衡、略有结余，基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用。目前，我国医疗体制改革相对滞后，医疗机构的自身发展压力很大，造成了医疗机构片面追求经济效益，不考虑医保基金适当结余是为了保证医保基金安全运行起抗风险作用。市区现有参保职工46.08万人，医保基金中的个人账户结余属于个人，统筹基金结余还包括市区统筹基金结余的备付能力在国家规定的下限范围，另外医保基金结余中还有破产企业一次性补缴费用（破产企业为职工一次性缴纳，以后不再缴）。目前市区职工医保定点药店有183家，定点诊所158家，住院医院28家；开通四县药店61家，医院9家；并在逐步推进省内异地联网结算工作。所以，我们要全盘考虑基金运行情况，控制医疗费用增长水平在医保基金支付能力范围，才能保证医保基金平稳、良性运行。

　　三、完善付费方式改革，进一步公开医保基金运行情况

　　医保付费方式是世界上及国内从事医保事业人员共同探索、研究的难题。医疗费用虽然明码标价，公开透明，但具体到治疗某一种病到底需要花费多少钱，却没有统一、合理的标准。同一种病可能花几十元治好、也可能花几百元、几千元，甚至更多。从我国国情出发，如果医疗卫生、医药流通体制改革不到位，医疗保险基金不可能按实结算，必须探索选择相对合理有效的付费方式，逐步建立医疗机构的自我约束机制。

　　目前常用付费方式有按结算单元、按病种、按人头包干、实行总额控制等方式，但每一种付费方式有其缺点和局限性。然而不论采用哪种付费方式，都要考虑医保基金的支付能力，要对定点医疗机构费用实际情况进行详尽的统计和测算，才能确定结算标准。

　　近几年，市医疗保险管理处每年召开医保基金年度运行分析会，与各医院主要领导就医保基金运行情况进行交流分析，让医院了解医保基金运行现状，告知其如按实结算，医保当期基金将收不抵支。

　　2014年，我们将按照人社部文件精神，制定出台《连云港市市区职工医保住院费用总额预算控制管理办法》，建立预算管理、绩效考核、动态调整、总额控制的付费方式，及年终决算、结余奖励、超支分担的激励约束机制。我们将秉着公开透明、科学合理的原则，将2014年基金预算情况向定点医疗机构公开，以定点医疗机构近3年实际费用为基础，与定点医疗机构面对面公平、公正的商谈，合理确定定点医疗控制指标。在年终决算时，根据考核结算办法，以及各定点医疗机构控制指标考核结果，对各定点医疗机构超出总额预算指标合理费用按照基金实际支付能力进行公开、公正、合理的分担补偿。

　　感谢您对我市人力资源和社会保障事业的关心和支持。

　　2014年4月2日

　　（联 系 人：朱 建 红联系电话：85682517）

抄送：市政府办公室，市政协提案委。

连云港市人力资源和社会保障局办公室 2014年4月2日印发