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连云港市区城镇职工、城乡居民基本医疗保险居外就医办理指南

2017-12-21 来源:陈宇
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连云港市区城镇职工、城乡居民基本医疗保险

居外就医办理指南

一、长期居外人员范围

1、异地安置(以户口迁入长驻地为准)的参保人员;

2、投靠外地直系亲属,连续居外时间6 个月以上的参保人员;

3、在外地工作或学习,连续居外时间6 个月以上的参保人员。

二、办理流程

长期居外人员须向市医疗保险经办机构提出申请,填写《连云港市基本医疗保险居外就医备案表》,并携带本人社会保障卡到市医疗保险经办机构登记备案,同时提供有效的居住证明及复印件(居住地身份证、居住地户口簿、居住证、暂住证之一),在外地工作或学习的可由所在单位出具证明。

三、居外手续办理后本市医保待遇

居外手续办理后,半年内不可变更取消。参保人员居外期间,其本市门诊待遇可使用社会保障卡正常结算,住院待遇自动封锁。

办理居外手续的参保人员如长期回连居住,应到市医疗保险经办机构办理取消居外手续,6个月后可重新申请办理居外手续;如短期回连,可到市医疗保险经办机构申请临时开通住院待遇,1月内有效,全年仅限结算一次。

四、长期居外人员医疗待遇

(一)城镇职工医保居外医疗待遇

1、门诊统筹待遇:办理了居外就医手续的人员在一个自然年度内定点医疗机构门诊发生的合规医疗费用,起付线以下的由个人自付,起付线以上的按50%报销,设置统筹基金最高支付限额,超最高支付限额部分由个人自付。起付线为1500元,最高支付限额在职人员为1300元,退休人员为1800元,建国前参加革命工作的老工人为2300元。

2、门诊大病待遇:办理了居外就医手续并审批过门诊大病(恶性肿瘤放、化疗,血液透析,器官移植后服抗排斥药)的人员在定点医疗机构发生的门诊治疗对应范围的合规医疗费用,医保基金报销90%, 个人负担10%;进行腹膜透析治疗的对应项目,医保基金报销95%, 个人负担5%。

3、门诊慢性病待遇:办理了居外就医手续并审批过门诊慢性病的人员在定点医疗机构购买对应范围内慢性病药品的,其合规医疗费用在起付线以上、最高支付限额以内统一按50%报销。在职人员、退休人员、建国前老工人和70岁以上退休职工起付线分别为1000元、800元、600元。甲类门诊慢性病医疗费最高支付限额为6000元,乙类门诊慢性病医疗费最高支付限额为4000元。同时患有规定病种范围内两种及两种以上门诊慢性病的患者,在以上单病种医疗费最高支付限额的基础上,每增加一个病种最高支付限额增加1000元,最多增加2000元。

4、住院待遇:办理了居外就医手续的人员在定点医疗机构住院发生的合规医疗费用超过本市标准部分个人先负担5%后,再按照本市基本医疗保险的有关规定报销。

(二)城乡居民医保居外医疗待遇

参保成年居民长期居外住院发生的合规医疗费用,起付线为1000元,并按以下标准报销:

(1)起付线1000元(含1000元)以下由个人自负;

(2)1000元以上至10000元(含10000元),报销65%;

(3)10000元以上,报销65%。

在校学生和未成年人各费用段报销比例比成年居民高10个百分点,且100000元以上部分报销90%;

参保居民年度基本医疗住院合规医疗费用封顶线为300000元。

五、居外医疗费用报销

1、长期居外人员在开通异地联网结算的医院发生的医疗费用,可持社会保障卡直接结算。基本医疗保险统筹基金的起付标准、支付比例和最高支付限额原则上执行参保地政策。省内联网医院就医原则上执行参保地支付范围及有关规定(基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准),省外联网医院就医原则上执行就医地支付范围及有关规定(基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准)。(居外门诊大病和居外门诊慢性病暂不支持社保卡结算,应现金垫付,回连报销)

2、长期居外人员无法持社会保障卡直接结算时,医疗费先由个人垫付,然后凭参保人身份证原件及复印件、参保人银行卡及复印件、社保卡、出院小结(需加盖医院有效公章)、住院医疗费用明细清单(需加盖医院有效公章)、有效票据等材料到市医疗保险经办机构按有关规定办理报销手续。

长期居外人员发生的各类按政策可报销医疗费用应于次年3月31日前申请核报(居外门诊统筹及居外门诊慢性病费用应于次年1-3月一次性申报)

以上内容,如遇政策调整,以调整后的新政策为准。

 

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