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连云港市区城镇职工基本医疗保险待遇支付政策指南

2017-12-21 来源:陈宇
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连云港市区城镇职工基本医疗保险

待遇支付政策指南

一、门诊待遇

(一)门诊统筹

对参保人员一个自然年度内在门诊统筹定点医疗机构发生的符合规定的医疗费用设置起付标准,起付标准以下的由个人自付,起付标准以上的按比例报销,设置统筹基金最高支付限额,超最高支付限额部分由个人自付。具体规定如下:

人员类别

起付线(元)

统筹基金最高支付限额(元)

报销比例(%)

社区卫生服务中心

一、二级定点医疗机构

三级定点医疗机构

在职人员

1500

1300

60

50

40

退休人员

1500

1800

60

50

40

建国前参加革命工作的老工人

1500

2300

70

60

50

对长期居外人员门诊统筹的支付问题,凡办理了长期居外手续的人员在本人选定的异地医保定点医疗机构发生的符合门诊统筹规定的医疗费用,在一个自然年度内累计超过规定起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下的费用,统筹基金统一按50%报销。对有门诊特殊待遇参保人员,门诊发票只能按就高原则报销一次。

(二)门诊慢性病

1、我市规定享受补助的门诊慢性病有哪些?如何办理门诊慢性病待遇?

我市规定享受补助的门诊慢性病共有28种,分为甲类和乙类。

甲类门诊慢性病:慢性活动性肝炎;肝硬化;慢性肾功能衰竭(非透析治疗);肾病综合症;再生障碍性贫血;系统性红斑狼疮;血友病;冠心病冠状动脉搭桥或支架植入术(术后一年内)。

乙类门诊慢性病:活动性结核病;糖尿病;慢性心功能不全;冠心病;高血压病(II、III期);肺源性心脏病;阻塞性肺气肿;支气管哮喘;慢性肾小球肾炎;类风湿关节炎;脑血管意外(脑梗塞、脑出血、蛛膜下腔出血)后遗症;重症肌无力;甲状腺功能亢进症(出现浸润性突眼);帕金森病;癫痫;系统硬化病;前列腺增生;强直性脊柱炎;干燥综合征;皮肌炎(DM)/多发性肌炎(PM)。

城镇职工基本医疗保险参保人员患有规定的门诊慢性病且满一年病史,可向具备申报资质的定点医疗机构医保办提出申请,领取并填写《连云港市基本医疗保险门诊慢性病待遇申报表》。经专科副主任以上医师按规定的准入标准确诊后,将相关病历资料原件及复印件、申请表和一张两寸照片交至定点医疗机构医保办。市医疗保险经办机构从市区各大医院专家库中随机抽取各类专科专家组成专家小组。专家小组依据申报的病史资料,按照门诊慢性病的准入标准进行认定。经认定后可享受门诊慢性病待遇。

2、门诊慢性病如何报销?

门诊慢性病患者实行定点就诊,经认定符合门诊慢性病待遇的参保人员, 每年可以从已确定的定点医疗机构中分别选择一家三级医疗机构和一家三级以下医疗机构作为年度慢性病就医定点,年度内首次门诊慢性病刷卡就医的医疗机构即为本人选定的定点医疗机构。

门诊慢性病患者所发生的对应范围内医疗费用,一个统筹年度(自然年度)实行个人年度累计支付,按病种类别分别确定医疗费最高支付限额并按人员类别确定起付线。甲类门诊慢性病医疗费最高支付限额为6000元,乙类门诊慢性病医疗费最高支付限额为4000元。同时患有规定病种范围内两种及两种以上门诊慢性病的患者,在以上单病种医疗费最高支付限额的基础上,每增加一个病种最高支付限额增加1000元,最多增加2000元。

具体报销比例如下:

人员类别

起付线

(元)

医疗费最高支付限额(元)

报销比例(%)

甲类

乙类

社区卫生服务中心

一、二级定点医疗机构及门诊部

三级定点医疗机构

在职人员

1000

6000

4000

80

70

60

退休人员

800

6000

4000

85

75

65

建国前老工人、70以上退休职工

600

6000

4000

90

80

70

长期居外人员在异地定点医疗机构发生的符合门诊慢性病费用,在起付线和限额之间统一报销比例为50%。

(三)门诊大病

1、我市规定的门诊大病有哪些?如何办理门诊大病待遇?

我市规定的门诊大病有恶性肿瘤(白血病)放化疗、慢性肾功能不全透析、器官移植术后抗排斥药物治疗。

符合条件的参保人员可向具备申报资质的定点医疗机构医保办提出申请,领取并由定点医疗机构专科医师填写《连云港市基本医疗保险门诊特定项目待遇申报表》,经定点医疗机构审核盖章后,携带申报表及出院记录、病理报告单、检查化验单等相关医疗文书到市医疗保险经办机构办理待遇手续。

2、门诊大病如何报销?

门诊大病患者实行定点就诊,在定点医疗机构门诊治疗的对应范围的医疗费用,医疗保险基金报销90%, 个人负担10%;进行腹膜透析治疗的对应项目,医疗保险基金报销95%, 个人负担5%。在非定点医疗机构发生的医疗费用按以上报销标准的70%执行。

二、住院待遇

参保人员在定点医疗机构住院治疗时的医疗费用支付,实行确定起付标准、超过起付标准部分分段支付的办法。

参保人员住院医疗费用在起付标准内的部分由个人自负。起付标准根据市区医疗机构的类别分别定为:一级医院400元;二级医院800元;三级医院1000元。家庭病床的起付标准100元。转至市外的医院(原则上三级医院),起付标准为1000元。职工因病同一年度多次住院的,按所住医院起付标准依次减100元,但三级医疗机构最低不低于500元,二级医疗机构最低不低于300元,一级医疗机构最低不低于200元。转外、家庭病床起付线不减半。职工因同一种疾病在同一医院15天以内再次入院的,起付标准按1次计算。

具体报销比例如下:

机构类别

人员类别

起付标准至1万元(含)(%)

1万元至

5万元(含)(%)

5万元至

20万元(含)(%)

20万元以上(%)

三级医疗机构

在职

82

93

90

80

退休

89.2

95.8

90

85

建国前老工人

91

96.5

90

90

二级医疗机构

在职

84

94

90

85

退休

90.4

96.4

90

90

建国前老工人

92

97

90

95

一级医疗机构

在职

86

95

90

95

退休

91.6

97

90

97

建国前老工人

93

97.5

90

98

参保人员住院医疗费用自负部分,先从参保人员个人帐户支付,账户不足的,用现金支付,统筹基金支付的部分由医疗保险经办机构与医院结算。

三、其他待遇

(一)大病保险待遇

大病保险指对参保人员在一个自然年度内享受基本医疗保险、医疗救助和公务员医疗补助等待遇后,个人负担超过一定额度水平的住院和门诊(指门诊统筹、门诊慢性病、门诊大病、门诊特殊病种费用)的合规医疗费用给予保障。

参保人员按基本医疗保险规定负担的合规医疗费用超过起付标准10000元以上的部分,大病保险分段按比例累加补偿。起付标准以上(不含)—50000元(含)以内的部分,大病保险支付50%;50000(不含)元—100000元(含)的部分,大病保险支付60%,100000(不含)元以上部分,大病保险支付70%。

(二)特殊病种待遇

我市规定的特殊病种有:(1)甲类传染病(鼠疫、霍乱);(2)精神类疾病。

以上特殊病种经核定后,在专科门诊或在专科医院住院发生的符合基本医疗保险报销范围的费用,由医疗保险统筹基金全额结付。参保人员持社会保障卡与定点医疗机构结算。

(三)家庭病床待遇

凡参保人员患病(如:恶性肿瘤晚期、脑血管病致瘫需继续治疗的等)符合住院条件,但因年老体弱行动不便不能住院治疗的,由参保人员本人申请,定点医疗机构经治医师提出建议,医务科或家庭病床科填写《连云港市基本医疗保险家庭病床待遇申报表》,经医疗保险经办机构核定后,到定点医院办理建床手续。

家庭病床起付标准为100元,由参保人员自付,超过起付标准部分,个人分段按比例支付。市医疗保险经办机构对家庭病床实行定额结算,定额标准每天每床30元。参保人员直接与定点医疗机构结算按规定个人自付部分及超定额部分。参保人员个人自理上门诊疗费。家庭病床建床不超过60天,超过60天,应重新申办手续,重新计算起付标准。家庭病床的费用报销按市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。

(四)灵活就业人员生育待遇

灵活就业人员在享受职工基本医疗保险待遇期间,享受生育医疗费用待遇。

灵活就业人员在生育期间,因产前检查、住院分娩或者因生育而引起的流产、引产,以及分娩住院期间诊治生育引起的并发症、合并症的,所发生的符合职工生育保险支付范围的医疗费用,按照职工生育保险的待遇标准,由职工基本医疗保险统筹基金支付。

四、异地就医

(一)居外就医

1、居外就医的人员范围有哪些?如何办理居外就医手续?

居外就医的人员范围有:异地安置(以户口迁入长驻地为准)的参保人员;投靠外地直系亲属,连续居外时间6 个月以上的参保人员;在外地工作或学习,连续居外时间6 个月以上的参保人员。

长期居住外地的参保人员须向市医疗保险经办机构提出申请,填写《连云港市基本医疗保险居外就医备案表》,并携带本人社会保障卡、身份证到市医疗保险经办机构备案,同时提供有效的居住证明及复印件(居住地身份证、居住地户口簿、居住证、暂住证之一),在外地工作或学习的可由所在单位出具证明。

备案后的居外人员,凡在定点医院就诊所发生的医疗费用,按有关规定予以报销。如因病情需要转往其他三级医疗机构住院就诊,须有转诊证明,否则,所发生的医疗费用,市医疗保险经办机构不予报销。

2、居外就医医疗费用如何报销?

(1)长期居外人员在开通异地联网结算的医院发生的医疗费用,可持社会保障卡直接结算。基本医疗保险统筹基金的起付标准、支付比例和最高支付限额原则上执行参保地政策。省内联网医院就医原则上执行参保地支付范围及有关规定(基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准),省外联网医院就医原则上执行就医地支付范围及有关规定(基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准)。

(2)长期居外人员无法持社会保障卡直接结算时,医疗费先由个人垫付,然后凭参保人身份证原件及复印件、参保人银行卡及复印件、社保卡、出院小结(需加盖医院有效公章)、住院医疗费用明细清单(需加盖医院有效公章)、有效票据等材料到市医疗保险经办机构按有关规定办理报销手续。

(二)转外就医

1、转外就医的条件是什么? 如何办理转外就医手续?

转外条件:经市级医院会诊仍未确诊的疑难病症;确因医疗需要,而本市又缺乏相应的医疗设备或专业技术人员,需转外检查、治疗者。

转外程序: 符合转外条件者,经市级定点医院审核后,填写《连云港市基本医疗保险转外就医备案表》,报市医疗保险经办机构备案后,方可转外就诊。转外就诊医院原则上限较大以上城市的三级医院。市外转院手续当次有效;因病情需要,需再次赴外地复查复诊的,仍须再次办理。对因恶性肿瘤治疗办理转外就医备案手续的,备案手续有效期延长至1年。

2、转外就医医疗费用如何报销?

转外后发生的门诊费用,医保基金不予支付;转外后住院期间发生的外购、外诊费用,需由就诊医院医务(政)科、医保办(科)明确原因并提供证明。

转外就医人员住院发生的符合职工基本医疗保险支付范围的费用,个人先负担5%后,再按照基本医疗保险的有关规定报销。转外住院起付线为1000元,不设最高支付限额。未按规定办理转外手续而发生的符合职工基本医疗保险支付范围的住院费用,个人应先负担50%后再按规定报销。

(1)转外就医人员在异地联网医院发生的住院费用,应持社会保障卡直接结算。基本医疗保险统筹基金的起付标准、支付比例和最高支付限额原则上执行参保地政策。省内联网医院就医原则上执行参保地支付范围及有关规定(基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准),省外联网医院就医原则上执行就医地支付范围及有关规定(基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准)。

(2)转外就医人员无法持社会保障卡直接结算时,医疗费先由个人垫付,然后凭参保人身份证原件及复印件、参保人银行卡及复印件、社会保障卡、出院小结(需加盖医院有效公章)、住院医疗费用明细清单(需加盖医院有效公章)、有效票据等材料到市医疗保险经办机构按有关规定办理报销手续。

以上内容,如遇政策调整,以调整后的新政策为准。