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连云港市区城镇职工基本医疗保险门诊慢性病办理指南

2017-12-21 来源:陈宇
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连云港市区城镇职工基本医疗保险

 

门诊慢性病办理指南

一、申报流程

连云港市城镇职工基本医疗保险参保人员患有规定的门诊慢性病且满一年病史,可向具备申报资质的定点医疗机构医保办提出申请,领取并填写《连云港市基本医疗保险门诊慢性病待遇申报表》。经专科副主任以上医师按规定的准入标准确诊后,将相关病历资料原件及复印件、申请表和一张两寸照片交至定点医疗机构医保办。门诊慢性病待遇每季度前两个月申报。

二、有申报资格的定点医疗机构

1、连云港市第一人民医院

2、连云港市第二人民医院(东院、西院)

3、连云港市中医院

4、连云港市第四人民医院

5、连云港市东方医院

6、解放军第一四九医院

三、待遇认定

市医疗保险经办机构于每季度的最后一个月从市区各大医院专家库中随机抽取各类专科专家组成专家小组。专家小组依据申报的病史资料,按照门诊慢性病的准入标准进行认定。经认定符合条件的参保职工于下一个季度开始享受门诊慢性病待遇(每年7月份以后首次享受待遇的患者,当年度最高支付限额减半)。

四、定点就医

凡经认定享受门诊慢性病待遇的参保人员,每年从定点的三级医疗机构和三级以下的医疗机构中各选一家作为个人的门诊慢性病定点医疗机构,个人选定慢性病定点医疗机构为每个自然年度内参保职工在上述两类定点医疗机构中分别最先结算慢性病费用的定点医疗机构(两类医疗机构中各定一家)。一个年度选择一次,原则上年度内不得变更。当年度因特殊情况确需变更门诊慢性病定点医疗机构的,需向市医疗保险经办机构提出申请,经审批变更后当年度内不得再次变更。具体医疗机构名单如下:

三级定点医疗机构

(可选择一家定点)

第一人民医院

第二人民医院(东院)

第二人民医院(西院)

妇幼保健院

第四人民医院

中医院

东方医院

三级以下定点医疗机构

(可选择一家定点)

一四九医院

康复医院

路南社区卫生服务中心☆

眼科医院

长寿医院

新海社区卫生服务中心☆

东辛农场医院

台南医院

新东社区卫生服务中心☆

台北医院

徐圩医院

浦东社区卫生服务中心☆

青口盐场医院

灌西盐场医院

浦西社区卫生服务中心☆

海州区博爱中医院

连云区大巷社区卫港门诊部

海州社区卫生服务中心☆

板浦镇中心卫生院

猴嘴社区卫生服务中心☆

☆:社区卫生服务中心

、就医流程

享受门诊慢性病待遇的参保职工,凭社会保障卡(或医疗保险卡)到选定的定点医疗机构就医购药;就医时不得要求多开药、乱开药;患者持有药量不得超过30天,且不能随意更换慢性病用药品种;首次开药和因病情确需调整慢性病用药品种的,变更的首张结算处方须由定点的三级医疗机构相应专科副主任以上医师开具。

六、待遇标准

人员类别

起付线

(元)

医疗费最高支付限额(元)

报销比例(%)

甲类

乙类

社区卫生服务中心

一、二级定点医疗机构及门诊部

三级定点医疗机构

在职人员

1000

6000

4000

80

70

60

退休人员

800

6000

4000

85

75

65

建国前老工人、70以上退休职工

600

6000

4000

90

80

70

甲类门诊慢性病:慢性活动性肝炎;肝硬化;慢性肾功能衰竭(非透析治疗);肾病综合症;再生障碍性贫血;系统性红斑狼疮;血友病;冠心病冠状动脉搭桥或支架植入术(术后一年内)。

乙类门诊慢性病:活动性结核病;糖尿病;慢性心功能不全;冠心病;高血压病(II、III期);肺源性心脏病;阻塞性肺气肿;支气管哮喘;慢性肾小球肾炎;类风湿关节炎;脑血管意外(脑梗塞、脑出血、蛛膜下腔出血)后遗症;重症肌无力;甲状腺功能亢进症(出现浸润性突眼);帕金森病;癫痫;系统硬化病;前列腺增生;强直性脊柱炎;干燥综合征;皮肌炎(DM)/多发性肌炎(PM)。

同时患有规定病种范围内两种及两种以上门诊慢性病的患者,在以上单病种医疗费最高支付限额的基础上,每增加一个病种最高支付限额增加1000元,最多增加2000元。

长期居外人员在异地定点医疗机构发生的符合门诊慢性病费用,在起付线和限额之间统一报销比例为50%。

以上内容,如遇政策调整,以调整后的新政策为准。