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《连云港市城乡居民基本医疗保险办法》政策解读

2017-10-13 来源:朱泳名
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一、《连云港市城乡居民基本医疗保险办法》出台有何背景?

整合城乡居民基本医疗保险制度,是实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、增进人民福祉的重大举措,对城乡经济社会协调发展、全面建成小康社会具有重要意义。根据国务院和省政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度相关文件精神,我市于4月17日出台了《连云港市整合城乡居民基本医疗保险制度工作实施方案》,对全市的整合工作进行部署。目前,新农合和城镇居民医保机构、职能、基金、财务等整合工作已经完成。在前期广泛征求意见、反复修改完善的基础上,《连云港市城乡居民基本医疗保险办法》(以下简称《办法》)经市政府研究通过,于9月30日印发出台。《办法》将于2018年1月1日正式施行。

二、城乡居民医保整合的目标是什么?

将城镇居民医保和新农合两项制度整合为城乡居民医保制度,实现覆盖范围、筹资政策、医保目录、基金管理、保障待遇、定点管理 “六统一”。

三、哪些人群可以参加城乡居民医保?

未参加本市城镇职工基本医疗保险,且符合以下条件之一的人员,可以参加城乡居民医保:

(一)具有本市户籍,年龄超过18周岁(截止当年12月31日)的成年居民;

(二)具有本市学籍的在校学生和本市户籍的未成年居民;

(三)在本市取得居住证且未在原籍参加基本医疗保险的常住人口。

四、城乡居民医保筹资标准是多少?

2018年全市城乡居民医保个人缴费标准为 180 元。

五、哪些人群参加城乡居民医保可享全额财政资助?

《办法》规定:最低生活保障对象、特困供养人员、具有本地户籍的临时救助对象中的重大病患者、享受民政部门定期定量生活补助费的20世纪60年代精减退职职工、重点优抚对象、享受政府基本生活保障的孤儿、市和县(区)总工会核定的特困职工等7类救助对象,以及低收入农户中的老年人、未成年人、重度残疾人、重病患者,全额资助参加城乡居民医保。

六、城乡居民医保如何登记缴费?

城乡居民医保实行年度缴费,每年的9月至12月为集中登记缴费期。除新生儿、当年退役士兵外,在次年1至6月份缴费的,自缴费6个月后享受当年度城乡居民医保待遇;次年7月以后不再受理当年登记缴费。

特殊情形:

(一)享受城镇职工基本医疗保险待遇的人员中断缴费2个月内参加城乡居民医保的以及当年退役士兵自缴费次日起享受当年度城乡居民医保待遇。

(二)新生儿出生后1个月(含)内参保缴费的,自出生之日起享受出生年度城乡居民医保待遇;出生后1个月以上至3个月(含)内办理参保缴费的,自缴费30天后享受当年度城乡居民医保待遇。

七、

城乡居民医保可享受哪些主要待遇?

城乡居民医保待遇主要有门诊待遇(包括普通门诊统筹、门诊慢性病、门诊特殊病种、门诊意外伤害、门诊特药)、住院待遇、家庭病床待遇、 生育待遇以及城乡居民大病保险。

(一)门诊待遇

1.普通门诊统筹

年度内首次刷卡就医的基层定点医疗机构为本人门诊统筹定点医疗机构。不设起付线,封顶线为400元。一个年度内在本人门诊统筹定点医疗机构发生的合规医疗费用封顶线以下的部分,医保基金报销50%。

2.门诊慢性病

门诊慢性病分甲、乙两类,享受门诊慢性病待遇的患者,在门诊发生慢性病对应用药的合规医疗费用,起付线为500元,封顶线甲类疾病为5000元,乙类疾病为3000元;享受两种及以上门诊慢性病待遇的,在单病种医疗费用封顶线的基础上,每增加一个病种封顶线增加500元,最多增加1000元。起付线至封顶线之间的合规医疗费用,一级及以下、二级、三级定点医疗机构医保基金报销比例分别为75%、70%、65%,其余部分由个人负担

3.门诊特殊病种

门诊特殊病种共有五种,分别是:恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析、器官移植术后抗排斥药物治疗、肺结核和精神病。享受门诊特殊病种待遇的患者,在门诊发生特殊病种对应用药、诊疗项目的合规医疗费用,医保基金报销90%。

4.门诊意外伤害

参保学生待遇享受期内,在校内遭遇到意外伤害所发生的门、急诊合规医疗费用,一、二、三级定点医疗机构医保基金报销80%、70%、60%,年度封顶线为3000元。

5.门诊特药

城乡居民医保门诊特药的药品种类及购药流程执行江苏省有关规定。

(二)住院待遇

1.起付线参保居民在一级及以下、二级、三级定点医疗机构住院发生的合规医疗费用,起付线分别为200元、400元、800元。经批准转外(市外转诊)、长期居外住院的起付线为1000元。

2.封顶线参保居民年度基本医疗住院合规医疗费用封顶线为300000元。

3.报销比例:参保成年居民在定点医疗机构住院发生的合规医疗费用,起付线以下由个人自负;起付线以上至10000元(含10000元)在一级及以下、二级、三级定点医疗机构报销比例分别为80%、70%、65%;10000元以上至封顶线在一级及以下、二级、三级定点医疗机构报销比例分别为85%、75%、70%。参保成年居民经批准转外(市外转诊)、长期居外住院发生的合规医疗费用,起付线以下由个人自负;起付线以上至10000元(含10000元)报销60%;10000元以上至封顶线报销65%。

4.需要特别指出的是:

1)在校学生和未成年人住院医疗费用医保基金报销比例比成年居民提高10个百分点,100000元以上部分,医保基金报销比例为90%。

2)参保人员患肺结核、精神病在本市定点医疗机构住院,不设起付线,发生的合规医疗费用报销90%。

3)未按规定办理手续直接在统筹区外医疗机构(限三级甲等医院)住院的,合规医疗费用部分先由个人自费15%,其余部分再按市外转诊标准报销。

(三)家庭病床待遇

家庭病床实行定额结算,定额标准为每天每床30元,次建床不超过60天,定额内费用统筹基金支付80%

(四)生育待遇

符合条件的参保人员住院分娩实行限额报销其中顺产报销1800元,剖宫产报销3500元;产前检查定额报销300元。

(五)城乡居民大病保险

1.起付线:10000元。

2.封顶线:300000元。

3.报销比例:10000元以上至20000元的部分,按50%比例报销;20000元以上至50000元的部分,按60%比例报销;50000元以上至100000元的部分,按70%比例报销;100000元以上至200000元的部分,按75%比例报销;200000元以上至封顶线部分的费用,按80%比例报销。

八、哪些医疗费用城乡居民医保基金不予支付?

(一)应当从工伤保险基金中支付的;

(二)应当由第三人负担的;

(三)应当由公共卫生负担的;

(四)在境外就医的;

(五)因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、蓄意违章、交通事故、医疗事故和违反法律、法规规定的其他情形所发生的医疗费用;

(六)其他按规定不予报销的医疗费用。