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周典社、蔡月华诉连云港高新区淮海社区德维尔整体家居店社会保险争议案裁决书

2018-12-18 来源:刘剑
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连云港市劳动人事争议仲裁委员会

仲 裁 裁 决 书

连劳人仲案字〔2018〕第535

申请人周典社

申请人蔡月华

委托代理人何建军,江苏民明律师事务所律师。

被申请人连云港高新区淮海社区德维尔整体家居店,住所地江苏省连云港市高新区万达广场购物中心室内步行街三层3072号商铺。

经营者沈卫君,该家居店总经理。

案由:社会保险争议

申请人周典社、蔡月华诉被申请人连云港高新区淮海社区德维尔整体家居店社会保险争议一案,本委受理后依法由仲裁员独任仲裁,公开开庭进行了审理。申请人的委托代理人何建军,被申请人的经营者沈卫君到庭参加仲裁活动,本案现已审理终结。

申请人诉称:两申请人之子周世庆与被申请人签订劳动合同,从事设计师工作,合同期限为201711日至20171231日,合同约定依法缴纳社会保险。20177月,周世庆被诊断为肝部疾病。先后至泰兴市人民医院、上海东方肝胆医院住院治疗,最终因病重不治于20171122日去世。被申请人未依法为周世庆缴纳社会保险,导致医疗费用未能在医保范围内报销。现请求:裁决被申请人赔偿申请人医疗费等76967.45元。

被申请人辩称:一、被申请人不清楚本次仲裁申请是否为周世庆本人意愿。二、周世庆在20176月已经申请离职,有离职报告。三、在201710月份左右,申请人周典社与被申请人电话沟通过,关于未为周世庆缴纳社会保险及医疗费等情况进行沟通,被申请人通过微信支付周世庆5000元。四、周世庆本人强烈要求不缴纳社保,其每月工资中包含了480元社保补贴。五、双方在签订劳动合同时关于身体健康状况进行沟通,周世庆称自己身体很好。

本委查明:周世庆系本案申请人周典社(父)、蔡月华(母)之子。201711日,周世庆与被申请人签订了期限至20171231日的劳动合同,从事设计师工作,合同约定依法缴纳社会保险。20177月,周世庆在连云港市中医院检查治疗。2017829日至20171122日在江苏省泰兴市人民医院住院治疗,诊断为原发性肝癌(晚期)。2017912日至16日,周世庆短暂转院至上海东方肝胆外科医院治疗。申请人主张20177月至周世庆去世期间在医院就医及外购药品等的治疗费用共计76967.45元,其提供的票据显示金额为76777.33元。按照我市职工医保相关规定,赴外地就医应先办理异地就医手续,住院期间外购用药应由医院开具相关证明。申请人未提供医院开具的外购药品证明,剔除非正规发票及不予报销的转外就医门诊费用,经医疗保险部门核算:不包含外购药品,按已办转外手续核算医疗费用符合医保报销的金额为35951.03元,按未办转外手续核算医疗费用符合医保报销的金额为16656.72元。被申请人未为周世庆缴纳社会保险,亦未对其所称周世庆要求不缴纳社保进行举证。被申请人称曾支付给周世庆5000元用于治疗,对此出示了2017722日向周世庆转账3000元的微信记录,该笔转账未注明用途,申请人表示对该转账用于治疗的观点不予认可。

上述事实有申请人提交的村委会证明、常住人口登记表、劳动合同书、工商登记材料、未参加社会保险证明、出院记录、住院病历及诊断证明、门诊收费发票、住院费发票、药品收据、药房发票、药店销售清单、医疗费用清单,被申请人提交的微信转账记录等证据以及双方当事人的庭审陈述予以证实。

本委认为:发生劳动争议,当事人对自己提出的主张,有责任提供证据,否则承担不利后果。被申请人未举证证明2017722日微信转账的用途,也未提交其他证据证明其所称的支付了周世庆5000元用于治疗,故对被申请人通过微信支付周世庆5000元用于治疗的辩称意见,本委不予采纳。住院期间外购用药应由医院开具相关证明,符合基本医疗保险药品目录内的外购药品才能报销。申请人未提供医院开具的外购药品证明,应就此承担不利后果,对申请人主张的医疗费中的外购药品费用,本委不再审查。

用人单位和劳动者必须依法参加社会保险,缴纳社会保险费。职工应当参加职工基本医疗保险,符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。本案中,被申请人未为周世庆缴纳社会保险,周世庆未办理转外异地就医手续的责任首先应归因于被申请人未依法为周世庆缴纳社会保险,被申请人应就此承担责任,故本委采纳按周世庆已办理了转外就医手续情形核算的医保报销金额。周世庆20177月至同年11月产生的医疗费用符合医保可报销范围部分,因被申请人未履行参保义务而不能从城镇职工基本医疗保险基金支付,被申请人应当承担赔偿责任。故对申请人主张被申请人赔偿医疗费的请求,本委在符合医保可报销范围内予以支持,金额应为35951.03元。

本案经调解不成,根据《中华人民共和国劳动法》第七十二条、《中华人民共和国社会保险法》第二十三条第一款、第二十八条、《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第六条的规定,裁决如下:

自本裁决生效之日起十日内,被申请人连云港高新区淮海社区德维尔整体家居店向申请人周典社、蔡月华一次性支付医疗费35951.03元。

根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第五十条的规定,当事人对本裁决不服的,可以自收到仲裁裁决书之日起十五日内向人民法院提起诉讼;不起诉的,本仲裁裁决书发生法律效力。

一方当事人拒不履行生效仲裁裁决的,另一方当事人可以向人民法院申请强制执行。

仲裁员:刘  

一八年十一月二十六日

书记员:韩东善