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黄计术诉江苏南通三建集团股份有限公司社会保险争议案裁决书

2019-04-18 来源:刘剑
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连云港市劳动人事争议仲裁委员会

连劳人仲案字〔2019〕第136-1号

申请人黄计术

委托代理人汪能洋,江苏同科律师事务所律师。

委托代理人侯学辰,江苏同科律师事务所实习律师。

被申请人江苏南通三建集团股份有限公司,住所地南通市海门市狮山路131号。

法定代表人黄裕辉,该公司董事长。

委托代理人蒋明君,上海观安律师事务所律师

由:社会保险争议

申请人黄计术诉被申请人江苏南通三建集团股份有限公司社会保险劳动争议一案,本委受理后依法由仲裁员独任仲裁,公开开庭进行了审理。申请人委托代理人汪能洋、侯学辰,被申请人江苏南通三建集团股份有限公司委托代理人蒋明君到庭参加仲裁活动。本案现已审理终结。

申请人诉称:2017年8月,申请人在被申请人开发的连云港市海州区林溪路恒大林溪郡项目工地从事木工工作,每日工资480元。2017年9月15日,申请人在林溪花园9号楼正一层门厅处进行模板安装时受到事故伤害。申请人当即被往连云港市第一人民医院救治。经诊断,申请人身体有十处受伤。从2017年9月15日至2018年2月8日、2018年6月9日至2018年7月10日,申请人二次住院。除被申请人向医院垫付医疗费用和申请人自行付费后由被申请人报销的外,申请人还有垫付的医疗费25324.5元没有报销。2017年12月6日,连云港市海州区人力资源和社会保障局认定申请人为工伤。2018年8月22日,连云港市劳动能力鉴定委员会对申请人的伤情作出一级伤残并且大部分生活自理障碍的鉴定。申请人应享有的工伤医疗待遇费用25324.5元没有报销、住院伙食补助费、交通食宿费、辅助器具费等相关工伤保险待遇,被申请人均没有办理或支付。现申请人为维护自身合法权益,请求裁决被申请人支付:1、没有被报销的医疗费25324.5元、住院伙食补助费10110元、交通食宿费用6000元、辅助器具的按摩器1200元、专用床购买费用3500元、轮椅费2000元、停工留薪期工资114998.40元、住院护理费66000元、生活护理费每月2608.90元(从2018年7月11日起终身给付);2、一次性伤残补助金282268.80元、伤残津贴每月9408.60元(从2018年9月份起给付至2026年4月,或一次性计算到2026年4月为856215.36元);三、被申请人为申请人办理基本养老保险手续;四、实际发生的后续医疗费用。

庭审中,申请人将主张伤残津贴的请求事项明确为按月支付。对申请人要求被申请人为其办理养老保险手续的仲裁请求,本委当庭向申请人释明,因该仲裁请求不属于劳动争议,对该仲裁请求事项,不予审查。

被申请人辩称:1、申请人的申请对象是错误的,被申请人已经为申请人办理过工伤保险,应当向工伤保险基金申请理赔。2、申请人的一些主张是不合理的,其护理费实际是100元/天,实际的住院期间约7个月,并且申请人已经从被申请人处拿到了6万多元的护理费。3、申请人主张的养老保险不一定能够缴纳,是否缴纳需经过社会保险部门的同意。4、申请人的后续医疗费还没有实际发生,不能预先主张。同时,申请人在事实与理由中提到其日工资480元、每月10454.4元没有依据,被申请人不予认可。

本委查明,2017年5月26日,被申请人以承建的建设项目参保建设工程项目工伤保险。2017年9月15日,申请人在被申请人承建的林溪花园9号楼二层模板作业时受到事故伤害。当日到连云港市第一人民医院住院治疗,诊断为:左侧颞顶叶脑挫裂伤,创伤性硬膜下血肿,左侧颞顶骨、右侧第5肋骨、右侧髋臼、耻骨、右侧肩胛骨等多处骨折。2017年10月30日出院,共计住院45天,出院医嘱康复科继续治疗,2个月后行颅骨补术。2017年12月8日被连云港市海州区人力资源和社会保障局认定为工伤,2018年8月22日经连云港市劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残壹级,大部分生活自理障碍。庭审中,申请人称2018年6月9日至2018年7月10日第二次住院治疗,但未就第二次住院的事实提交相关证据,被申请人对申请人第二次住院的事实认可,但表示对住院具体时间不清楚。申请人第一次住院期间的医疗费由被申请人预付,申请人第二次住院期间的医疗费向被申请人提供票据后由工伤保险基金支付。申请人主张的未报销医疗费25324.5元为两次治疗期间向工伤保险基金申报,而工伤保险基金未予支付的费用。2017年9月21日,被申请人支付申请人2017年9月21日至2017年9月30日护理费1000元。2017年10月1日,被申请人支付申请人护理费3100元。2018年3月14日,被申请人支付申请人两笔费用,一笔费用为55000元,用于支付后期医疗费、护理费等;一笔费用为75300元,用于治疗护理等费用,其中护理费7600元、医药费2757元、医院住院预交金64534元、轮椅400元。对于住院期间伙食补助费用,申请人认可第一次住院期间的伙食补助费已由被申请人支付。根据被申请人提交的《连云港市本级工伤保险个人待遇支付单(单位代发附表)》证据显示,申请人第二次住院期间的伙食补助费已由工伤保险基金支付,并由被申请人支付申请人。对申请人主张的辅助器具按摩器、专用床购买费用以及轮椅费用,申请人未提交相关票据等加以证明。申请人主张的交通食宿费为其家属从外地来连云港照顾申请人所产生的交通费和住宿费。被申请人未支付申请人停工留薪期间工资。被申请人和申请人都能对申请人工资数额举证

另查明,2017年度连云港市职工月平均工资为4826元。

上述事实有申请人提交的认定工伤决定书、劳动能力鉴定结论通知书、病历、入院和出院记录、手术记录、诊断报告单、心电图报告单、用药明细清单、医疗费发票、交通费发票,被申请人提交的连云港市职工工伤保险待遇申请表、护理费收据、护理介绍申请单、收条、社会保险费补缴通知书、江苏省社会保险费专用收据等证据以及当事人的庭审陈述予以证实。

本委认为:工伤职工治疗工伤所需费用符合工伤保险治疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险服务标准的,从工伤保险基金支付。据此,对申请人主张工伤保险基金支付项目标准外未报销的工伤医疗费,本委不予支持。对申请人主张实际发生的后续医疗费,因申请人未就该费用已产生提交证据加以证明,据此,对该仲裁请求,本委不予支持。

对申请人的其他仲裁请求,本委以分别裁决的方式另行处理。

本案经调解不成,根据《工伤保险条例》第三十条,《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第六条、第四十二条之规定,裁决如下:

对申请人主张未报销的工伤医疗费和后续医疗费仲裁请求,不予支持。

根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第四十七条、第四十八条的规定,本仲裁裁决为终局裁决。劳动者对本裁决不服的,可以自收到仲裁裁决书之日起十五日内向人民法院起诉。被申请人有证据证明本裁决有《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第四十九条第一款规定情形之一的,可自收到本裁决书之日起三十日内向当地中级人民法院申请撤销裁决,申请人逾期不起诉的,仲裁裁决书自作出之日起发生法律效力。一方当事人拒不履行生效仲裁裁决的,另一方当事人可以向人民法院申请强制执行。

仲裁员  孙自成

○一九年三月二十

书记员  韩东善